Примером может служить процесс питания в больнице. Клиенты (пациенты) высказывали большое недовольство качеством пищи, поэтому было проведено служебное расследование. Сначала опросили сиделок, которые принимали у пациентов заказы на обед в начале процесса, а также доставляли пищу в конце процесса. Затем опросили работников кухни, которые приготовляли пищу, и наконец, опросили подсобных рабочих, которые привозили тележки с пищей к сиделкам.
И конечно же, каждый сказал, что это не может быть его виной! Было установлено, что существовало негласное распределение обязанностей различных отделов. Анализ выявил, что обязанности подсобных рабочих заканчивались у дверей палаты, где сиделки должны были взять пищу, внести ее внутрь и обслужить больных.
Группа, созданная для служебного расследования, пришла к выводу, что проблема заключалась в следующем: тележки часто стояли в коридоре по три часа до того, как их забирали сиделки. Каждый делал свою часть работы совершенно безукоризненно; заказы записывались аккуратно, еда приготовлялась хорошо, подсобные рабочие доставляли пищу быстро и по назначению, сиделки обслуживали пациентов; однако никто не координировал весь процесс, а результатом были неудовлетворенные пациенты.