Когда происходят крупные аварии, официальные суды по расследованию настроены на то, чтобы свалить на кого-то вину. Все чаще и чаще происшедшее списывают на человеческий фактор. Человека, причастного к аварии, могут оштрафовать, наказать или уволить. Возможно, пересмотрят процедуру обучения. Закон остается прежним. Но по своему опыту могу сказать, что человеческие ошибки обычно случаются в результате плохого дизайна: их должны называть ошибками системы. Люди постоянно ошибаются; это естественно для людей. Проектируя системы, нужно учитывать это. Очень удобно свалить всю вину на человека, но почему система вообще была спроектирована таким образом, что одно-единственное действие одного человека могло привести к катастрофе? Хуже всего то, что, если мы обвиняем человека, не устраняя причину, вызвавшую сбой, мы не решаем проблему: ту же ошибку, скорее всего, повторит кто-то еще