Наперегонки с эпидемией. Антибиотики против супербактерий

Хотя иммунотерапия рака является рискованной, она часто работает. И самое главное, она обратима. Но то, что работает для Реми, может не сработать для Донни. Я уже лечил пациентов, у которых начались осложнения от одной-единственной таб­летки. Такая гибкость имеет не только преимущества — я могу нажимать на тормоз, когда что-то не работает, — но и недостатки. Некоторые онкологи настаивали на сохранении постоянной терапии рака, которая меняла бы наш генетический код: CRISPR. Эта аббревиатура всплывала снова и снова, когда я искал лучшее лечение для Реми.
CRISPR — короткие палиндромные повторы, регулярно расположенные группами, — это самое важное научное открытие века, которое позволяет редактировать геном. Проблемный генетический материал может быть удален навсегда: гены, ответственные за рак, могут просто исчезнуть. Это настоящий прорыв, но существуют определенные технические и этические барьеры. Постоянное изменение генетического кода может изменить саму суть человека; очень просто вставить ДНК кролика человеку, и сделать это можно без согласия человека.
Исследователи изучают CRISPR и в качестве средства для борьбы с супербактериями; можно было бы вырезать гены устойчивости у патогенов или ослабить их до такой степени, чтобы они больше не представляли угрозы. Врачам Реми не пришлось бы звонить Тому Уолшу; стоило бы просто разработать сообщение CRISPR для Saprochaete clavata о том, что необходимо самоликвидироваться. Но такое решение проблемы будет существовать только через годы, если не десятилетия.
В ближайшем будущем метод CRISPR может быть использован несколько иначе. После того как я узнал о состоянии Реми, я на­ткнулся на работы Тимоти Лу, биолога-синтетика10 из Массачусетского технологического института, который использовал CRISPR в качестве диагностического инструмента для обнаружения супербактерий и терапевтического — для их уничтожения.
— Идея в том, — рассказывал он мне, — чтобы использовать CRISP в качестве молекулярного скальпеля. Мы можем быстро найти E. coli, наводя систему на одну мутацию в ключевых ферментах, например ДНК-гиразе, и врачи будут точно знать, что антибиотики сработают.
Это будущее точной медицины — использование молекулярных тестов, позволяющих отличить наиболее опасные патогены от тех, которые являются безвредными. Таким образом, врачи могли бы выбрать лучшее лечение.

Уильям Рокфеллер был хитрым дельцом, торговцем поддельными лекарствами, который иногда притворялся инвалидом, чтобы разжалобить клиентов. Несмотря на отсутствие медицинской подготовки, доктор Рокфеллер, как он сам себя называл, утверждал, что является специалистом в области онкологии. Он продавал зелья и эликсиры больным детям по всей стране. Выросший в тени мошенничества, его сын, Джон Дэвисон Рокфеллер, пошел в противоположном направлении, став евангельским баптистом и капитаном промышленности — ни перед чем не останавливающимся нефтяным магнатом, который станет самым богатым и, возможно, самым ненавистным человеком в США. История говорит, что Рокфеллеры не защищают беззащитных, а эксплуатируют их, выдаивая до цента людей со скромным достатком — мужчин и женщин, которым просто нужно отапливать дома, кормить семьи и лечить детей.
Течение времени восстановило образ этой семьи, которая когда-то была самой обсуждаемой в Америке. Отчасти это связано с потомками Рокфеллеров, которые бурно защищали фамилию, а ­также с некоторыми щедрыми благотворительными пожертвованиями. Баптисты, особенно евангелисты, верят, что вода символизирует искупление, а Рокфеллеры достигли его за счет чего-то более осязаемого — благотворительности.

С 2000 года двести тысяч американцев умерли от передозировок, связанных с ­рецептурными опиатами, такими как оксикодон. Три чет­верти людей, которые пробовали героин, начинали именно с ­обезболивающих. Путь к наркомании начался в больнице.

Создание КБЭ ознаменовало начало современной биоэтики, когда философы, богословы, юристы, ученые и простые наблюдатели собрались, чтобы вместе разобраться в том, что правильно, а что нет в клинических исследованиях. Одним из первых успехов в этом деле стало принятие Национального исследовательского закона в 1974 году, согласно которому любые исследования с участием людей должны быть проверены КБЭ, прежде чем они могут быть начаты.

В том же году, когда был сделан доклад Бичера, генеральный хирург США объявил, что академические медицинские центры должны создать специальные комитеты по контролю исследо-ваний с участием людей, если хотят продолжать получать федеральное финансирование. Так появилась концепция современной комиссии по биомедицинской этике (КБЭ), которая в корне изменила то, как проводятся исследования в США. Больше врачи не могли заниматься самоконтролем; напротив, они должны были сделать прозрачными все свои эксперименты и протоколы, позволив независимым экспертам оценивать, пересматривать и, возможно, отклонять их предложения. КБЭ создала механизм по защите пациентов, особенно тех, чьими интересами легко можно было пренебречь. Исследователи часто обращаются к обездоленным и бесправным в качестве ис­пытуемых, и КБЭ была разработана, чтобы дать голос без­гласным.

В природе уже есть широко распространенные механизмы резистентности к лекарствам, которые мы еще даже не изобрели, — сказал он мне однажды утром перед обходом. — Когда мы запускаем новый антибиотик, многие думают, что мутации происходят после начала использования препарата, но это не так. Гораздо большая проблема в том, что уже есть некоторый уровень механизмов резистентности, которые мы пока не можем обнаружить. Когда мы выпускаем новый антибиотик в окружающую среду, мы нехотя создаем условия для селекции более устойчивых бактерий. В конце концов у нас просто не останется мишеней для новых лекарств. Мы должны быть умнее, — добавил он. — Бактерии разумно используют антибиотики. А вот люди — нет.

Трудно поверить, что через два поколения после того, как пенициллин впервые появился на рынке и спас двести миллионов жизней, в мире вдруг случился дефицит. Но это реальность, в которой мы живем. Pfizer — единственный произ­водитель бензатина бензилпенициллина в США — винит производственные задержки, но на самом деле в проблеме дефицита антибиотиков куда больше нюансов. Всего четыре компании производят активный ингредиент пенициллина, который называется API, а производители в Китае и Австрии держат уровень производства на минимуме, так как препарат приносит мало прибыли.
Компании даже не стараются идти в ногу со временем, потому что пенициллин в основном используется для лечения заболеваний, которые чаще встречаются в бедных странах, — американские врачи не так часто встречают ревмокардит как индийские врачи, и спрос просто превышает предложение.
— Фармацевтический рынок терпит крах в области пени­циллина, — говорит доктор Ганесан Картикеян, кардиолог из Нью-Дели. — Спрос на него огромен, но исходит от бедных слоев ­населения.

В 1983 году «Медикэр»4 внедрила систему оплаты стационара, что привело к изменению модели ведения бизнеса в медицинских центрах. Вместо того чтобы просто возмещать все расходы, которые несет больница при лечении пациентов, больницам на каждого пациента выплачивается оговоренное единовременное пособие, размер которого зависит от диагностической группы (ДГ). Простые диагнозы, например пневмония, приносят несколько тысяч долларов, в то время как пересадка органа может оцениваться в несколько сотен тысяч. Больницы быстро отре­агировали на эту радикальную перестройку финансирования: средняя продолжительность пребывания пациента снизилась с 10 дней в 1983 году до 5,1 дня в 2013 году. Зато оборот увеличился, так же как и выручка.

Когда Бичер вернулся в Гарвард после войны, то продолжил изучать эффект плацебо и выступать в пользу новой модели клинических исследований, а именно с рандомизацией испытуемых — так, чтобы они не знали, получают ли они реальное лечение (например, морфин) или плацебо (как физраствор). В итоге благодаря Бичеру мы стали использовать рандомизированные контролируемые исследования, которые теперь являются «золотым стандартом». Но самым известным его достижением стал доклад, который мы теперь называем докладом Бичера.

Когда-то давно врачи первичного звена ухаживали за своими пациентами после госпитализации. Но в 1990-е годы темпы существенно ускорились, и с тех пор большинство врачей не успевают делать административную и врачебную работу. В больницах появилась новая специальность — госпиталисты, которые специализируются на стационарной помощи. И это самая ­быстрорастущая субспециальность в истории медицины.